Sytuacja Pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc w dobie pandemii COVID-19

Światowa Organizacja Zdrowia 11 marca 2020 roku ogłosiła pandemię COVID-19, choroby wywoływanej przez nowego wirusa SARS-CoV-2. Do charakterystycznych objawów zakażenia tym patogenem zaliczane są: gorączka, kaszel, duszność. Sam przebieg  COVID-19 jest zróżnicowany: od bezobjawowego, przez łagodną chorobę układu oddechowego przypominającą  przeziębienie, po ciężkie zapalenie płuc z zespołem ostrej niewydolności oddechowej. Wysokie powinowactwo  wirusa SARS-CoV-2 do układu oddechowego wzbudza obawę, iż osoby z przewlekłymi chorobami płuc są szczególnie podatne na zarażenie. Jednym z takich schorzeń wzbudzających dodatkową ostrożność  jest przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) czyli postępująca choroba płuc, powodująca duszność z okresami zaostrzeń i predysponująca do poważnych chorób. Szacuje się, że POChP występuje u około 10% populacji osób po 40. roku życia – w Polsce jest to ok. 2 mln osób. POChP jest nieuleczalna, ale prawidłowe leczenie może złagodzić objawy, poprawić jakość życia i zmniejszyć ryzyko śmierci. 

Pacjenci z POChP w grupie zwiększonego ryzyka zachorowań na COVID-19?

Podsumowując aktualne dane literaturowe, zachorowania na COVID-19 w grupie pacjentów chorych na POChP nie są tak częste jak się spodziewano. Dostępne wyniki badań prowadzonych w Chinach wskazują, iż spośród pacjentów przyjmowanych do szpitala z potwierdzoną infekcją COVID-19 częstość występowania POChP wahała się od 0% do 10%. Dane z innych krajów są podobne – w USA: w Nowym Jorku szacunki wahają się od 2,4% do 14%, a we Włoszech od 5,6% do 9,2%. Niestety, istnieje coraz więcej dowodów potwierdzających ciężki przebieg i zwiększone ryzyko zgonu pacjentów z COVID-19 i POChP. Meta-analiza obejmująca badania nad zakażeniem SARS‐CoV‐2 od grudnia 2019 roku do 22 marca 2020 roku, wskazuje, że zdiagnozowana wcześniej POChP wiąże się z czterokrotnie wyższym ryzykiem wystąpienia ciężkiego przebiegu COVID‐19. Badania analizujące choroby współistniejące u 1590 pacjentów z COVID-19 w Chinach wykazały, że POChP występowała wśród 62,5% ciężkich przypadków i 25% zmarłych. W wieloośrodkowym badaniu chińskim chorzy na POChP stanowili 15,7% pacjentów w stanie krytycznym, ale tylko 2,3% pacjentów w stanie średnim. Kolejna analiza wskazuje starszy wiek, współistniejącą niewydolność serca oraz palenie tytoniu jako czynniki podwyższające ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 i zwiększonej śmiertelności u pacjentów z POChP. Jak więc udało zachować się dosyć niską zachorowalność wśród chorych na POChP?

Rola receptora ACE2

SARS-CoV-2 wykorzystuje receptor ACE2 celem wejścia do błony śluzowej żywiciela i wywołania aktywnej infekcji.  Podjęto zatem badania w celu ustalenia poziomu ekspresji genów ACE2 w drogach oddechowych osób z POChP. W rezultacie ekspresja ACE2 w komórkach nabłonka dolnych dróg oddechowych była istotnie zwiększona u pacjentów z POChP. Co to oznacza? Badania na myszach wykazały, iż zwiększona ekspresja receptora ACE2 chroni zwierzęta przed ciężkim uszkodzeniem płuc. Jeszcze nie wiadomo, czy to protekcyjne działanie dotyczy również pacjentów z POChP. Z drugiej strony, zwiększona liczba receptorów ACE2 może sprzyjać zakażeniom koronawirusem. Do dnia dzisiejszego żadna z tych teorii nie została potwierdzona.

Wpływ leków zażywanych przez pacjentów z POChP

Kolejnym analizowanym czynnikiem jest wpływ leków stosowanych przez pacjentów z POChP na zachorowalność i przebieg COVID-19. Z jednej strony badania donoszą o niekorzystnym wpływie wziewnych glikokortykosteroidów ICS stosowanych w POChP. Zwiększają one bowiem ryzyko infekcji górnych dróg oddechowych oraz zapalenia płuc. Z drugiej strony, istnieją dowody sugerujące  korzystne działanie  ICS w infekcjach spowodowanych koronawirusem: w badaniach in vitro wykazano, że wstępne poddanie komórek nabłonka oddechowego budezonidem w połączeniu z glikopironium i formoterolem ma działanie hamujące replikację koronawirusa i produkcję cytokin. Obecnie brakuje dowodów na to, czy przedchorobowe lub dalsze podawanie ICS jest czynnikiem niekorzystnym lub korzystnym w ostrych infekcjach dróg oddechowych wywołanych przez koronawirusa.

A może po prostu prewencja i dobra kontrola choroby?

W związku z niejednoznacznymi wynikami badań dotyczących stosowania wziewnych glikokortykosteroidów w infekcjach koronawirusem SARS-CoV-2, zalecenia sugerują kontynuację dotychczasowego leczenia pacjentów z POChP, jeśli tylko zapewni im ono dobrą kontrolę nad chorobą. Zaostrzenia POChP pogarszają bowiem komfort życia, rokowanie choroby oraz zwiększają śmiertelność w przypadku hospitalizacji, także w razie infekcji COVID-19. Być może również izolacja i stosowanie środków ochrony osobistej na początku pandemii uchroniły pacjentów z POChP przed zachorowaniem. Z tego powodu wciąż zaleca się je pacjentom chorującym na przewlekłe choroby układu oddechowego.

Dotychczasowy wpływ pandemii na pacjentów z POChP w Polsce nie został oceniony. Prawdopodobnie część z nich w przypadku zaostrzeń unikała hospitalizacji w obawie przed zachorowaniem na COVID-19. Ograniczono bezpośrednie wizyty i rehabilitację oddechową, co mogło znacznie pogorszyć komfort życia pacjentów. W dobie pandemii, kiedy bezpośredni kontakt z lekarzem został ograniczony, ważne jest utrzymanie wysokiej jakości teleporad i zdalnej komunikacji ze specjalistą. Należy również zwrócić szczególną uwagę na edukację pacjentów w zakresie przestrzegania zaleceń medycznych dotyczących leczenia POChP i prewencji infekcji układu oddechowego. 

Nota o autorze:
Marta Szymańska
Studentka V roku kierunku lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. W przyszłości planuje rozpocząć specjalizację z chorób wewnętrznych. 

Bibliografia:
[1] https://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/komunikat-dla-pacjentow-w-zwiazku-ze-swiatowym-dniem-pochp-18-listopada-2015-r-,6779.html 
[2] Medycyna praktyczna, Koronawirus (COVID-19) – najnowsze informacje;(26.10.2020)
[3] World Health Organization. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Key facts https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/chronic-obstructive-pulmonary-disease-(copd) (1.12.2017)
[4] Imai Y, Kuba K, Rao S, et al. Angiotensin-converting enzyme 2 protects from severe acute lung failure. Nature 2005; 436: 112–116. 
[5] Janice M. Leung,1,2,3 Chen X. Yang,1,2,3 Anthony Tam,1,2,3 Tawimas Shaipanich,2,3 Tillie-Louise Hackett,2,3,4 Gurpreet K. Singhera,1,2,3 Delbert R. Dorscheid,1,2,3 and Don D. Sin1,2,3; ACE-2 expression in the small airway epithelia of smokers and COPD patients: implications for COVID-19. (05.2020)
[6] Yang M, Chen H, Zhang Y, Du Y, Xu Y, Jiang P, Xu Z; Long-term use of inhaled corticosteroids and risk of upper respiratory tract infection in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Inhal Toxicol. (04.2017)
[7] Yamaya M, Nishimura H, Deng X, Sugawara M, Watanabe O, Nomura K, Shimotai Y, Momma H, Ichinose M, Kawase T; Inhibitory effects of glycopyrronium, formoterol, and budesonide on coronavirus HCoV-229E replication and cytokine production by primary cultures of human nasal and tracheal epithelial cells. Respir Investig; (05.2020)
[8] David M.G. Halpin,1,2 Dave Singh,2,3 and Ruth M. Hadfield2,4; Inhaled corticosteroids and COVID-19: a systematic review and clinical perspective; (7.05.2020)
[9] Qianwen Zhao, 1 Meng Meng, 2 Rahul Kumar, 3 Yinlian Wu, 4 Jiaofeng Huang, 4 Ningfang Lian, 5 Yunlei Deng, 6 and Su Lincorresponding author 4; The impact of COPD and smoking history on the severity of COVID‐19: A systemic review and meta‐analysis; (17.05.2020)
[10] Janice M. Leung,1,2 Masahiro Niikura,3 Cheng Wei Tony Yang,1 and Don D. Sin1,2; COVID-19 and COPD; (17.08.2020)
[11] Fatemeh Javanmardi,Abdolkhalegh Keshavarzi,Ali Akbari,Amir Emami ,Neda Pirbonyeh; Prevalence of underlying diseases in died cases of COVID-19: A systematic review and meta-analysis; (23.10.2020)
[12] Desirée Graziani1 ,Joan B Soriano 2,3,4OrcID,Carlos Del Rio-Bermudez 5OrcID,Diego Morena 1,Teresa Díaz 5,María Castillo 1,Miguel Alonso 1,Julio Ancochea 2,3,4,Sara Lumbreras 6OrcID andJosé Luis Izquierdo 1,7,*OrcID;  Characteristics and Prognosis of COVID-19 in Patients with COPD; (08.09.2020)